关于印发《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
沈劳社发[2007]43号 颁布时间：2007/8/28 12:12:24
关于印发《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
沈劳社发[2007]43号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门：
经市政府同意，现将《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇〇七年八月二十八日
沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为健全我市医疗保险制度，建立和完善社会医疗保险体系,增强城镇非从业居民抵御疾病风险的能力, 逐步实现人人享有医疗保障的目标，根据国家、省有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织实施，城镇居民个人（家庭）缴费和政府补助相结合，实行住院和门诊规定病种医疗费用统筹的保险制度。
第三条 坚持低水平起步，从市情出发，综合考虑居民医疗需求和家庭承受能力，合理确定筹资水平、保障水平的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持个人（家庭）缴费和政府补助相结合，对困难群体重点补助的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；坚持政府组织、政策引导、参保自愿、逐步推进的原则；坚持统筹安排，做好城镇居民基本医疗保险制度与其他人群各类医疗保险制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。
第四条 本办法适用于本市行政区域内不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的城镇非从业居民。城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
第五条 市劳动和社会保障局是本市城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险有关政策的制定及城镇居民基本医疗保险工作的组织、实施、协调、管理和监督。市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）负责本市城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险证卡制作及业务经办、指导、管理等工作。
市财政局负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集，以及预算安排各项管理、经办经费，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户，对城镇居民基本医疗保险统筹基金进行监督管理。
市卫生、教育、民政、税务等部门及各区、县（市）人民政府、市残疾人联合会，应按各自的职责范围，共同做好我市城镇居民基本医疗保险工作。
第二章 参保范围
第六条 符合下列条件之一的城镇居民，属于本市城镇居民基本医疗保险的参保对象：
一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。
二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。
三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含18周岁，下同），男60周岁以下、女50周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员（指非低保或非低保边缘户的、未就业的二级以上重度残疾人员，下同）及其他非从业城镇居民（指距法定退休年龄不足15年且未参加养老保险的非从业城镇居民，下同）。
四、具有本市城镇户籍的男60周岁以上（含60周岁，下同）、女50周岁以上（含50周岁，下同）不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。
第七条 本办法实施后，户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，可按照本办法规定参加本市城镇居民基本医疗保险。
在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。
第八条 参加城镇职工基本医疗保险的人员（含低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员），不得同时参加城镇居民基本医疗保险。
第三章 基金筹集及缴费水平
第九条 城镇居民基本医疗保险统筹基金的来源：
一、参保人员个人（家庭）缴纳的基本医疗保险费；
二、各级政府的补助资金；
三、社会捐助的资金；
四、基金利息收入；
五、其它合法渠道筹集的资金。
第十条 城镇居民基本医疗保险统筹基金的筹资标准如下：
一、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民，每人年筹资标准为80元。
二、18周岁以上， 男60周岁以下、女50周岁以下未参加职工基本医疗保险的低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员，以及男46周岁以上、女36周岁以上未参加养老保险的非从业城镇居民，每人年筹资标准为上年度全市职工平均工资的2.5%。
三、男60周岁以上、女50周岁以上不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民，每人年筹资标准为上年度全市职工平均工资的2.5%。
第十一条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费只用于建立统筹基金，不建立个人帐户。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费的缴费标准需要调整时，由市劳动保障行政部门提出调整意见，报市政府批准后公布实施。
第十三条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险，由商业保险公司运作，个人自愿参保。
第十四条 18周岁以上城镇居民（在校学生除外）必须同时参加大额补充医疗保险。大额补充医疗保险委托商业保险公司承办，其管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第十五条 参保登记与缴费方式
一、在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保、办理手续、征收保险费及其它相关事宜。实行按年申报、缴费。
二、其他城镇居民以社区为单位参保，由居民居住地或户籍所在街道、社区统一组织参保、办理手续、征收保险费及其它相关事宜。实行按年申报、缴费。
第四章 政府补助范围及标准
第十六条 城镇居民基本医疗保险政府补助范围及标准：
一、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民，每人每年补助40元。其中属于低保人员、重度残疾人员，按筹资标准的90%补助；属于低保边缘户人员，按筹资标准的54%补助。
二、18周岁以上，男60周岁以下、女50周岁以下未参加职工基本医疗保险的非从业城镇居民，每人每年补助40元。其中属于低保人员、重度残疾人员，按筹资标准的90%补助；属于低保边缘户人员，按筹资标准的54%补助。
三、男60周岁以上、女50周岁以上无社会保险的非从业城镇老年居民，每人每年按筹资标准的40%补助。其中属于低保人员、重度残疾人员，按筹资标准的90%补助；属于低保边缘户人员，按筹资标准的54%补助。
四、本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员（在校学生、18周岁以下未成年人，以及被认定为本市的低保人员、低保边缘户人员除外），参保缴费后2年内不享受政府补助。
第十七条 有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。其享受的税收鼓励政策，按照国家有关规定执行。
第十八条 政府补助的参保资金，由财政部门依据市医保中心提供的实际参保信息，以户籍为依据（对无本市居住证但取得本市学籍的非本市城镇户籍在校学生，含农民工子女，以所在区县学籍为补助依据），实行属地管理，按照市、区（县、市）两级财政分担的比例，在收到参保信息后的30日内将补助资金一次性划拨到城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。
第十九条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险费和18周岁以上城镇居民（在校学生除外）的大额补充医疗保险费，由个人全额缴纳，政府不予补助。
第五章 医疗保险待遇
第二十条 城镇居民基本医疗保险待遇起始时间：在校学生自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日；其他城镇居民，自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
本办法实施前已具有本市城镇户籍并符合参保条件的城镇居民，凡未在2007年11月30日之前按本办法参保缴费的，以及本办法实施后户籍从外地迁入本市并符合参保条件的人员参保缴费后，其待遇等待期为6个月。
第二十一条 参保人员（在校学生除外）在下一个参保年度未按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，再次缴费将按重新参保办理。并逐步实现缴费年限与待遇水平相挂钩。
第二十二条 参保人员在门诊就医设立门诊规定病种、统筹基金起付标准、统筹基金支付比例、统筹基金支付限额。具体办法另行制定。
第二十三条 参保人员因疾病在门诊急诊抢救死亡的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按一定比例限额支付。
第二十四条 参保人员因疾病住院治疗设立统筹基金起付标准、统筹基金支付比例、个人自付比例。参保人员因疾病住院时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上、最高支付限额以下符合统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按比例支付。
参保人员（在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民除外）在一个自然年度内因病多次住院者，统筹基金起付标准按一定比例递减，一年最多递减2次。
第二十五条 参保人员因患恶性肿瘤，一个自然年度内多次住院者，每年只需交一次统筹基金起付标准，统筹基金支付比例和个人自付比例执行规定的各等级定点医疗机构的比例。
参保人员因患精神病、病毒性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核住院，不设立统筹基金起付标准，统筹基金支付比例和个人自付比例执行规定的各等级定点医疗机构的比例。
第二十六条 参保人员符合办理家庭病床条件的，可向定点医疗机构提出申请。办理程序、开展家庭病床病种及统筹基金结算标准，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。个人自付比例执行规定的各等级定点医疗机构的自付比例。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行年度最高支付限额管理。在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民因疾病发生的符合规定的门诊、住院医疗费用，年累计统筹基金最高支付限额为10万元；其他城镇居民因疾病发生的符合规定的门诊、家庭病床及住院医疗费用，年累计统筹基金最高支付限额为3.2万元。今后根据基金运行情况适当提高统筹基金最高支付限额。
第二十八条 在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民参加意外伤害保险的，因意外伤害发生的医疗费用，由商业保险公司按照规定予以赔付。
第二十九条 参加城镇居民大额补充医疗保险的18周岁以上城镇居民（在校学生除外），超过统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按照大额补充医疗保险管理办法的规定进行赔付。
第六章 就医、医疗服务及管理
第三十条 城镇居民基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构管理。为城镇居民基本医疗保险提供服务的医疗机构，将纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理范围。
第三十一条 城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施范围等规定。符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按照规定的比例支付。儿童药品目录和诊疗项目按照省劳动和社会保障厅规定执行。
第三十二条 参保人员在定点医疗机构就医时，须持《沈阳市城镇居民基本医疗保险就医手册》和《沈阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》，否则，不享受医疗保险待遇。
第三十三条 参保人员（在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民除外）就医实行首诊和转诊制度。参保人员因病情需要可在全市的转诊定点医疗机构范围内转院治疗。需要转院治疗的，由首诊定点医疗机构负责办理网上转诊登记手续，未办理转诊登记手续的，住院发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民就医，不设立首诊定点医疗机构，可在全市所有城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。
第三十四条 参保人员因急诊抢救在转诊定点医疗机构或者在就近的非定点医疗机构就诊住院的，应及时凭急诊抢救住院证明及相关资料到市医保中心办理登记手续，否则，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十五条 参保人员在定点医疗机构就医的结算办法按照城镇职工基本医疗保险参保人员结算办法执行。
各等级定点医疗机构住院的人均定额标准执行城镇职工基本医疗保险的人均定额标准，统筹基金结算标准另行制定；门诊规定病种的门诊医疗费用按各病种支付限额标准结算，各病种支付限额标准另行制定。
第三十六条 劳动保障行政部门及医疗保险经办机构要加强对医疗费用支出的管理，积极探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。
第三十七条 参保人员及其他社会成员有权对城镇居民基本医疗保险费收支、医疗保险待遇给付及定点医疗机构医疗服务中的违法、违规行为进行举报。劳动保障等行政部门接到举报后应及时调查，并按照相关法律、法规规定予以处理，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 参保人员严禁将本人的证、卡转借给他人就医，严禁仿造和涂改医疗保险证、卡，违者将按照城镇职工基本医疗保险有关规定予以处罚。
第七章 基金管理
第三十九条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
城镇居民基本医疗保险统筹基金接受社会监督，财政、审计部门对统筹基金的筹集、管理和使用等情况应定期监督、审计。
第八章 附 则
第四十二条 参保人员中的低保人员、低保边缘户人员，在享受基本医疗保险待遇后的个人负担医疗救助问题，由民政部门会同有关部门共同研究，具体办法另行制定。
第四十三条 全日制在校大专院校学生的医疗保险制度国家另行安排，不在城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围之内。
第四十四条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第四十五条 本办法自2007年10月1日起施行。
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